國家醫療保障局辦公室關于申報按疾病診斷相關分(fēn)組付費國家試點的(de)通(tōng)知

關于申報按疾病診斷相關分(fēn)組付費國家試點的(de)通(tōng)知

醫保辦發〔2018〕23号

各省、自治區(qū)、直轄市醫療保障局，新疆生産建設兵(bīng)團人(rén)力資源和(hé)社會保障局：

爲認真貫徹黨中央、國務院決策部署，落實《國務院辦公廳關于進一步深化(huà)基本醫療保險支付方式改革的(de)指導意見》（國辦發〔2017〕55号，以下(xià)簡稱55号文）要求，加快(kuài)推進按疾病診斷相關分(fēn)組（DRGs）付費國家試點，探索建立DRGs付費體系，我局決定組織開展DRGs國家試點申報工作。有關事項通(tōng)知如下(xià)：

一、高(gāo)度重視推進按DRGs付費試點工作

推進醫保支付方式改革是黨中央、國務院賦予國家醫保局的(de)重要職能，是完善中國特色醫療保障制度的(de)重要内容，是推進醫藥衛生體制改革的(de)一項長(cháng)期任務，對(duì)于規範醫療服務行爲、引導醫療資源配置、控制醫療費用(yòng)不合理(lǐ)增長(cháng)具有重要意義。爲落實55号文提出的(de)“國家選擇部分(fēn)地區(qū)開展按DRGs付費試點”任務要求，國家醫保局正在研究制定适合我國醫療服務體系和(hé)醫保管理(lǐ)能力的(de)DRGs标準，并在部分(fēn)城(chéng)市啓動按DRGs付費試點。各級醫保管理(lǐ)部門要高(gāo)度重視，積極參與按DRGs付費試點工作，加快(kuài)提升醫保精細化(huà)管理(lǐ)水(shuǐ)平，逐步将DRGs用(yòng)于實際付費并擴大(dà)應用(yòng)範圍。

二、工作目标

按照(zhào)“頂層設計、模拟測試、實施運行”三步走的(de)工作部署，通(tōng)過DRGs付費試點城(chéng)市深度參與，共同确定試點方案，探索推進路徑，制定并完善全國基本統一的(de)DRGs付費政策、流程和(hé)技術标準規範，形成可(kě)借鑒、可(kě)複制、可(kě)推廣的(de)試點成果。

三、範圍和(hé)條件

原則上各省可(kě)推薦1-2個(gè)城(chéng)市（直轄市以全市爲單位）作爲國家試點候選城(chéng)市。試點城(chéng)市應具備以下(xià)條件：

一是試點城(chéng)市當地政府高(gāo)度重視和(hé)支持試點工作，有較強的(de)參與DRGs付費方式改革意願或已開展按DRGs付費工作；醫保行政部門有能力承擔國家試點任務，牽頭制定本地配套政策，并統籌推進試點；醫保經辦管理(lǐ)機構具備較強的(de)組織能力和(hé)管理(lǐ)服務能力。

二是試點城(chéng)市醫保信息系統具有相對(duì)統一的(de)醫保藥品、診療項目和(hé)耗材編碼；能夠提供近三年的(de)完整、規範、标準化(huà)醫保結算(suàn)數據；具備安裝DRGs分(fēn)組器的(de)硬件網絡環境和(hé)運維能力，支持與醫療機構信息系統、DRGs分(fēn)組器互聯互通(tōng)，保證數據傳輸的(de)及時(shí)性、完整性和(hé)準确性。

三是試點城(chéng)市至少有3家以上的(de)醫療機構具備開展按DRGs付費試點的(de)條件。試點醫療機構醫院領導層和(hé)醫護人(rén)員(yuán)有較強的(de)改革主動性，并能準确把握改革内涵；診療流程基本規範，具有較強的(de)病案編碼人(rén)員(yuán)隊伍及健全的(de)病案管理(lǐ)制度；可(kě)以提供分(fēn)組必須的(de)近三年的(de)完整、規範、标準化(huà)的(de)醫療相關數據；具備對(duì)HIS系統接口進行改造的(de)能力，與醫保經辦系統及分(fēn)組器實現數據互傳。

四是試點城(chéng)市醫保部門與本地衛生健康、财政等有關部門，以及區(qū)域内試點醫院保持良好的(de)合作關系，已經建立常态化(huà)的(de)協商溝通(tōng)機制。

五是試點城(chéng)市醫保基金運行平穩，有一定結餘。

四、工作要求

各省要積極推動和(hé)參與按DRGs付費國家試點工作，建立健全工作機制，指導拟申報國家試點的(de)城(chéng)市做(zuò)好調查摸底、數據收集等前期準備和(hé)申報工作。

各省級醫保部門應提交書(shū)面申請，于12月(yuè)20日前将書(shū)面申請與信息彙總表報送國家醫療保障局醫藥服務管理(lǐ)司。我局将綜合評估，确定國家按DRGs付費試點城(chéng)市，并開展後續工作。

國家醫療保障局辦公室

2018年12月(yuè)10日